Эрбиевый лазер как инструмент косметической хирургии

Е. Ковалькова
"Косметика & медицина", N2/2000

Вступление

Лазерная шлифовка кожи - это современный метод устранения поверхностных дефектов кожи, таких, как рубцы, татуировки, кератозы, ксантелезмы, пигментные пятна, невусы.¹ Так как кожа на 77% состоит из воды, для шлифовки выбираются те лазеры, излучение которых хорошо поглощается водой и, следовательно, кожей. Энергия и продолжительность лазерных импульсов подбираются таким образом, чтобы излучение полностью поглощалось в верхнем слое кожи. В области поглощения происходит быстрый подъем температуры до нескольких сотен градусов, в результате чего ткань почти мгновенно испаряется. Скорость испарения (вапоризации) настолько высока, что нагретый слой превращается в пар, не успевая отдать тепло в более глубокие слои кожи.²
В последнее время все большую популярность приобретает лазерная шлифовка обширных участков кожи с целью ее омоложения. Для данной процедуры в клинической практике используются СО₂-лазеры и эрбиевые ИАГ-лазеры (твердотельный лазер на иттриево-алюмо-гранатовом кристалле с ионами эрбия).

Впервые о положительных результатах шлифовок СО₂-лазером сообщил в 1996 г. Fitzpatrick с соавт.³ СО₂-лазер имеет длину волны излучения 10,6 мкм, которое поглощается водой с коэффициентом поглощения 800 см^-1. При шлифовке СО₂-лазером удаляется слой кожи 20 мкм (практически на всю глубину эпидермиса), при этом зона теплового повреждения распространяется в дерму на 150 мкм и более, вызывая коагуляцию коллагена. Это приводит как к желаемому эффекту (сокращение денатурированных коллагеновых волокон, разглаживание кожи), так и к побочным проявлениям. Замедленная реэпителизация, длительная эритема, диспигментация - основные проблемы, с которыми сталкиваются врач и пациент при использовании этой технологии.⁴ Они носят временный характер. Наряду с этим возможны и более серьезные осложнения, такие, как гипер- и атрофические рубцы, а также гипопигментация кожи.⁵

Эрбиевый лазер излучает на длине волны 2,94 мкм. Это излучение поглощается водой с коэффициентом поглощения 12 000 см-1, то есть в 10 раз эффективнее, чем излучение СО₂-лазера. В связи с этим излучение эрбиевого лазера проникает на меньшую глубину (порядка 1 мкм), вызывая быструю вапоризацию тонкого слоя практически без термического повреждения окружающих тканей.⁶ Поэтому Эрбиевый лазер иногда называют "холодным" лазером (рис. 1).

Рис. 1. Глубина шлифовки эрбиевым и СО₂-лазером

Показания для применения эрбиевого лазера

Спектр применения эрбиевого лазера в косметической хирургии охватывает как устранение мелких дефектов кожи, так и процессы, имеющие значительное распространение по площади. К ним мы относим старение кожи, последствия угревой сыпи, а также в ряде случаев наличие интрадермального пигмента (татуировки).

К мелким дефектам относятся доброкачественные новообразования, такие, как кератомы, ксантелазмы, сигингиомы, эпидермальные невусы, пигментные пятна, или папилломы, а также ограниченные небольшой площадью рубцы после травм, мелкие татуировки, единичные морщины на лбу и верхней губе. Таких пациентов наблюдалось 400 человек. Больше всего было пациентов с рубцами на лице и теле (191), а также различными невусами, пигментными пятнами и кератомами (173). Очевидно, что лазерному удалению подлежат гипертрофические рубцы, желательно без признаков перерождения в келоид.

Значительно меньшую (58 человек), но не менее интересную группу составили пациенты с большой площадью шлифовок. Собственно говоря, именно для этой группы наиболее правомерно употребление термина "лазерная шлифовка", поскольку применительно к предыдущей группе логичнее использовать термин "удаление", если это не касается рубцовых поражений. Подавляющее большинство этой группы составили женщины - 54 человека (93,1%) и лишь 4 мужчины (6,9%). Возраст составил от 22 до 61 года.

Среди тех, кому была выполнена шлифовка большой площади, преобладают пациенты со статическими морщинами лица - 27 человек и последствиями угревой сыпи на коже лица - 22. У оставшихся 9 пациентов наблюдались значительные по площади (более 100 см²) рубцы (3), искусственная интрадермальная пигментация (3), пигментные пятна (3).

Как видно, наибольшие надежды лазерная техника вселяет в людей, которые хотят если не повернуть время вспять, то хотя бы устранить признаки старения. Неслучайно спросом пользуется зональная или полная шлифовка кожи лица, ведь именно на ней остаются следы излишнего пребывания на солнце, чрезмерного употребления алкоголя, курения, неправильного питания.

Технические характеристики эрбиевого лазера

В клинической практике нами использовалась дерматологическая ИАГ-эрбиевая лазерная система (Dormer MedTech). Основным компонентом ее является твердотельный ИАГ-эрбиевый импульсный лазер с длиной волны 2,94 мкм и возможностью настройки энергии импульса от 100 до 2500 мДж, а также фокусирующим приспособлением, позволяющим изменять размеры пятна от 5 до 20 мм².

Подготовка к процедуре с применением эрбиевого лазера

Очевидно, что для устранения мелких дефектов кожи никакой особой ее подготовки не требуется, за исключением случаев, когда необходимо исключить злокачественный характер патологического процесса и к процедуре следует прибегать лишь после цитологического исследования.
Операция лазерной шлифовки для устранения статических морщин также проводится без особого предварительного лечения, хотя не все эти пациенты имеют оптимальную для шлифовки, то есть здоровую и нежирную, кожу. В ряде случаев в качестве подготовки проводились средние и глубокие ультразвуковые пилинги и увлажнения на аппарате "Skin Master". У пациентов с темной кожей, склонной к пигментации, с целью профилактики целесообразно подавление синтеза меланина путем местного применения препаратов, содержащих 2-4% гидрохинона, в течение 2-3 недель.
Особо следует отметить, что процедура шлифовки с целью омоложения лица может проводиться только при отсутствии значительных избытков кожи. У таких пациентов в качестве первого этапа выполняется пластика лица и/или век, а затем через несколько месяцев - шлифовка, которая устраняет оставшиеся морщины разной глубины.

Наибольшие трудности представляет подготовка к шлифовке пациентов с угревыми кратерами. Хотя в литературе встречаются мнения, что наличие свежих пустул не является противопоказанием к шлифовке, а лишь требует назначения антибактериальных средств для профилактики, мы не склонны соглашаться с такой позицией и в своей практике используем довольно внушительный арсенал средств.
Основную роль в борьбе с инфекцией в коже, помимо нормализации питания и режима пациента, а также применения препаратов для местного лечения, придается использованию местного и внутривенного лазерного воздействия, а также средств аппаратной косметологии - упоминавшегося аппарата для ультразвукового пилинга и увлажнения и аппарата для вакуумного воздействия на кожу и лимфодренажа "LAFceartech".
В случаях стойкого воспаления и ограниченных сроков подготовки, связанных с личными обстоятельствами пациентов, мы прибегаем к профилактическому применению антибиотиков ("Макропен" по 1200 мг/сут) за 3-5 дней до шлифовки.
Использование ретиноидов мы не считаем целесообразным, поддерживая мнение большинства исследователей о том, что лазерную процедуру нс следует применять ранее чем через 6-8 месяцев после окончания курса лечения этими препаратами.

Важным моментом подготовки к шлифовкам большой площади является психологический аспект. Обращает на себя внимание то, что пациенты разных категорий неодинаково относятся к предстоящей операции. Так, многие пациенты с морщинами считают ее процедурой, которую можно сделать во время обеденного перерыва. Возможно, это объясняется тем, что почти всегда это здоровые люди, мало задумывающиеся над предстоящим лечением. Для них неприемлемо упоминание о каких-либо осложнениях операции. И тем не менее хирург обязан донести полную информацию, подробно объяснив все возможные варианты течения послеоперационного периода, в том числе и то, что, несмотря на молодой вид кожи после шлифовки, мимические морщины скорее всего появятся вновь.
В случаях с пациентами, у которых имеются кратеры после угрей, хирург не должен обольщаться сам и внушать пациенту, что кожа после шлифовки станет идеально гладкой, поскольку всегда есть вероятность того, что на ровной поверхности останутся белесые рубцы и что воспалительные элементы образуются вновь.

Обезболивание и техника проведения операции эрбиевым лазером

Обезболивание при удалении мелких дефектов, а также татуировок заключается в инфильтрационной анестезии зоны лазерного воздействия и не отличается от операций с использованием углекислого лазера. При поверхностных пигментациях, а также в случаях мелких образований, распространенных на большой площади (папилломы), возможна анестезия кремом "EMLA".

Удаление небольших дефектов эрбиевым лазером не вызывает особых затруднений. Оно проводится по стандартной методике: энергия импульса 400-600 мДж, площадь пятна от 10 до 20 мм². Число проходов ограничивается выравниванием поверхности кожи или исчезновением пигмента. При очень интенсивной пигментации, особенно искусственной, процедура выполняется в несколько этапов. Сигналом к ее окончанию является выраженное петехиальное кровотечение.

При шлифовках больших площадей, особенно если это касается лица и шеи, мы считаем целесообразным применять внутривенный наркоз диприваном, контролируя состояние пациента по артериальному давлению, кардиомониторингу и насыщению крови кислородом. Подобный подход продиктован стремлением создать максимально благоприятную обстановку для операции, которая полностью исключила бы негативные ощущения у пациента.

Важным условием является использование средств защиты: для персонала - это специальные очки и приспособление для удаления частиц кожи, для пациентов - очки, а при операциях вблизи глаз - особые пластины, закрывающие роговицу и оптические среды глаз от лазерного излучения, которые устанавливаются между веками и склерой после предварительного орошения склер раствором дикаина.

Техника лазерной шлифовки несколько различается при устранении морщин и угревых кратеров. При статических морщинах принципиальным является ограничение количества проходов независимо от того, удалось ли устранить морщину. Кроме того, энергия импульса должна быть подобрана соответственно зоне воздействия. Так, на веках она не должна превышать 400-600 мДж (в зависимости от особенностей кожи) при площади пятна в 20 мм², а число проходов не может быть больше двух. На остальных участках кожи энергия импульса может составлять 600-1000 мДж, при той же площади пятна, а число проходов может быть увеличено до 3-4. Частота импульсов обычно составляет 5-15 в секунду с наложением приблизительно в 1/4. В исключительных случаях дополнительный проход может быть осуществлен непосредственно вдоль морщины. Появление желтого окрашивания тканей свидетельствует о денатурации коллагена.
Необходимо заметить, что постулат о бессмысленности полного устранения морщины продиктован тем, что, во-первых, конечный вид кожи после ее восстановления значительно улучшается, а также тем, что проблемы заживления после лишних проходов намного серьезнее, чем проблема резидуальных морщин.

При угревых кратерах два прохода проводятся в режиме 600 или 1000 мДж и площади пятна соответственно 8 или 15 мм². После этого максимально откроются кратеры, так как будет снят эпидермис. Заключительный штрих в данной шлифовке состоит в том, что вокруг каждого кратера необходимо сравнять возвышающийся валик, что достигается окаймляющим проходом с захватом на 1/4 пятна кратера и на 3/4 кожи вокруг него в режиме 400 мДж и площади пятна 3-5 мм². Возвышающиеся рубцы должны быть просто выровнены до уровня кожи.

Следует подчеркнуть еще раз, что не следует стремиться сделать кожу абсолютно гладкой, тем более что, как и в случае с морщинами, окончательный вид после восстановления кожи практически всегда оценивается лучше, чем интраоперационная картина.

Послеоперационное ведение

В ранний послеоперационный период на участок шлифовки обычно накладывается влажная марлевая салфетка. При появлении капель крови возможно местное применение 0,1% раствора адреналина или дицинона. При мелких дефектах накладывается коллагеновая пленка с метилурациловой мазью или же мазями с гентамицином либо эритромицином. Смена этих наклеек производится по мере необходимости. К открытому ведению можно перейти на 4-7-й день, когда начинается использование препаратов, ускоряющих эпителизацию (мази актовегин или солкосерил).

При больших зонах лазерного воздействия на ближайший час после операции накладывается спрей "Пантенол", затем, перед уходом пациента, на всю зону шлифовки наносится метилурациловая мазь под коллагеновую пленку с впитывающей прокладкой. На следующий день такую повязку приходится менять на новую, так как отмечается значительное истечение лимфы, иногда с примесью сукровицы. При угрозе инфицирования подключаются антибиотики, обычно "Макропен" внутрь и "Бактробан" местно.

Лишь в двух случаях в первые трое суток после операции потребовалось применение обычных обезболивающих средств. Наркотические анальгетики не применялись ни разу. Большинство пациентов отмечали только незначительное чувство жжения и отечность в зоне шлифовки. Эти ощущения полностью проходили к исходу 3-4-х суток.

От повязок можно отказаться на 4-9-й день после шлифовки и начать использование эпителизирующих мазей. Необходимо отметить, что повязки следует менять только при наличии показаний, а не руководствуясь пожеланиями пациента, так как эпителизация практически всегда проходила тем быстрее, чем меньше было число перевязок, а также площадь, подвергнутая лазерному воздействию. Последнее положение подтверждается следующими цифрами: при ограниченной шлифовке лица по поводу морщин эпителизация завершилась к 7-му дню в 85,2% случаев, а при шлифовке всего лица в эти же сроки и у сходной группы пациентов - только в 25,1%.

После снятия повязок обязательным для всех пациентов независимо от времени года и причины шлифовки является использование солнцезащитного крема с коэффициентом не менее 30 ед., а у пациентов со склонностью к гиперпигментации должна быть обеспечена 100%-я защита. Для ускорения устранения эритемы возможно применение космецевтических средств, но особенно строго необходимо предупредить пациентов о возможности аллергических реакций, в случае появления признаков которых препарат должен быть немедленно отменен.

Важное значение в психологической реабилитации пациентов играет использование тональных средств макияжа. Их особого подбора, на наш взгляд, не требуется. С момента восстановления эпителия пациенты могут пользоваться средствами, которые они применяли до операции.

Результаты

Результаты использования эрбиевого лазера для устранения мелких дефектов кожи вселяют оптимизм. При подавляющем большинстве патологических процессов повторного вмешательства не требовалось, не отмечалось также образования грубых рубцов на месте удаления. Необходимо заметить, что наличие пигментных невусов заставляет прибегать к повторным процедурам, поскольку почти у 20% пациентов на месте удаленного образования проявляется пигментация, при этом кожа выглядит совершенно гладкой. Для устранения пигмента полностью может потребоваться от 1 до 5 повторных процедур. Поэтому пациент должен быть поставлен об этом в известность еще при первой беседе с хирургом.

Несколько менее радужная картина отмечена среди пациентов с посттравматическими и другими рубцами на лице и теле. Выяснилось, что почти у 13% из них после проведения шлифовки появилась тенденция к росту рубца, что потребовало введения дипроспана или проведения близкофокусной рентгенотерапии. Еще у 8% отмечена атрофия рубца, ставшая показанием к его иссечению и пластике местными тканями. Остальные результаты можно оценить как хорошие и удовлетворительные. Следует признать, что эти цифры недостаточно точны, так как наверняка не все пациенты с неудовлетворительными результатами повторно обратились в клинику и, возможно, проходили дополнительное лечение.

Наблюдение пациентов с искусственным интрадермальным пигментом представляется довольно интересным в связи с распространившимся увлечением татуировками; при этом далеко не все их обладатели бывают удовлетворены качеством "картинки" уже сейчас, а со временем таких недовольных станет еще больше, как в силу взросления, так и из-за вполне вероятной смены моды. Подтверждаются очевидные положения, что чем глубже в коже залегает пигмент, тем труднее его удалить.
Иногда приходится проводить более пяти процедур. От этого напрямую зависит вероятность образования грубых рубцов. Кроме того, интересны три наблюдения пациенток с татуировкой в области бровей, которые пришли уже на следующий день после нанесения рисунка, не желая ждать несколько месяцев, пока он станет светлее. Всем им проведено удаление пигмента эрбиевым лазером за 3-4 прохода, и получены хорошие результаты. Волосяные фолликулы ни в одном случае не пострадали.

Результаты шлифовки больших поверхностей оценены у всех 58 пациентов (срок наблюдения от 2 до 12 месяцев). Среди них из 27 пациентов с морщинами хорошие и удовлетворительные результаты наблюдались у 24 (88,9%). К хорошим результатам отнесены случаи, когда исчезли статические морщины, продолжительность эритемы не превышала четырех недель, и пациенты полностью удовлетворены результатом (таких пациентов насчитывается 15, т. е. 55,5%). Удовлетворительные результаты у 9 пациентов (37,0%) - морщины значительно уменьшились, хотя устранены не полностью, эритема продолжалась не более 6 недель, но пациенты в целом довольны результатом. В трех случаях (11,1%) результат следует считать неудовлетворительным, что связано с длительностью эритемы (более 10 недель) и образованием ограниченных рубцовых тяжей в зоне шлифовки. В двух из этих случаев причиной рубцевания, возможно, явилась выраженная местная аллергическая реакция на крем, содержавший ланолин, который был использован сразу после эпителизации.

В особую группу следует выделить 11 пациентов, у которых шлифовка всего лица или его части сочеталась с ранее выполненной в сроки от 4 месяцев до 3 лет в этой же зоне пластической операцией по устранению избытков кожи. Особое внимание, на наш взгляд, следует уделять области нижних век. После блефаропластики режим шлифовки должен быть максимально щадящим и учитывать вероятную усадку кожи, которая может привести в данном случае к нежелательным последствиям, в частности к экгропиону. При выполнении подобных процедур последовательно в одной клинике, возможно, следует во время пластики век оставлять небольшой запас кожи, заранее оговорив с пациентом возможность лазерной шлифовки через несколько месяцев. В остальном же каких-либо особенностей подобного рода сочетанные операции не имели. Во всех этих наблюдениях получены хорошие результаты.

Из 22 пациентов с последствиями угревой сыпи хорошие результаты были зарегистрированы у 14 (63,6%). У этой группы пациентов продолжительность общей эритемы в зоне шлифовки не превышала 4 недель, а поверхность кожи была выровнена в значительной степени. Пациенты были удовлетворены результатами, и дополнительной коррекции, по их мнению, не требовалось. Остальные результаты оценены как удовлетворительные (36,4%): эритема сохранялась до 8 недель, а на отдельных участках и дольше, объективно удалось добиться значительного улучшения, но требуется повторение шлифовки. У 4 пациентов она уже выполнена в сроки от 6 до 8 месяцев после первой операции. Результат оценивать на данный момент рано из-за недостаточной продолжительности наблюдения.

Обращает на себя внимание тот факт, что пигментация после шлифовки отмечалась только у 4 пациентов (6,9%), носила невыраженный характер и в двух случаях прошла сама через 4-5 недель, а в двух других - после использования средств, подавляющих меланогенез, - полностью через 8 недель.

Демаркационных линий не наблюдалось ни в одном случае.

Выводы

Результаты применения ИАГ-эрбиевого лазера показали его высокую эффективность в большинстве случаев, с которыми сталкивается хирург-косметолог в повседневной практике.

Сроки восстановления кожи после шлифовки следует признать оптимальными, при этом они всегда короче при ограниченных зонах воздействия.

Для послеоперационного течения при использовании этого лазера характерно отсутствие стойкой пигментации и демаркационных линий.

Требует дальнейшего изучения сочетание хирургического лифтинга лица и блефаропластики с эрбиевой шлифовкой, а также продолжительность эффекта омоложения кожи после применения эрбиевого лазера.

Список литературы

1. Ratner D, Tse Y, Marchell N, Goldman MP, Fitzpatrick RE, Fader DJ. "Cutaneous laser resurfacing." J Am Acad Dermatol 1999:41(3 Pt 1): 365-389: quiz 390-392.
2. Ross EV, McKinlay JR, Anderson RR. "Why does carbon dioxide resurfacing work? A review." Arch Dermatol 1999; 135(4): 444-454.
3. Fitzpatrick RE, Tope WD, Goldman MP, Satur NM. "Pulsed carbon dioxide laser, thchloracetic acid, Baker-Gordon phenol, and dermabrasion: a comparative clinical and histologic study of cutaneous resurfacing in a porcine model. Arch Dermatol. 1996, 132: 469-471.
4. West ТВ, Alster TS. "Effect of pretreatment on the incidence of hyperpigmentation following cutaneous C02 laser resurfacing". Dermatol Surg, 1999; 25 (1); 15-17.
5. Rendon-Pellerano Ml, Lentini J, Eaglstein WE, Kirsner RS, Hanft K, Pardo RJ "Laser Resurfacing: Usual and Unusual Complications." Dermatol Surg 1999; 25(5): 360-367.
6. Hohenleutner U, Hohenleutner S, Baumler W, Landthaler M. "Fast and effective skin ablation with an Er:YAG laser: determination of ablation rates and thermal damage zones". Lasers Surg Med. 1997: 20: 242-247.
7. Kaufman R, Hibst R. "Er: YA G laser skin ablation: experimental results and first clinical application". Clin Exp Dermatol 1990; 15, 389-393.
8. Khatri KA, Ross V, Grevelink JM, Magro CM, Anderson RR. "Comparison of erbium:YAG and carbon dioxide lasers in resurfacing of facial rhytides." Arch Dermatol 1999;135(4):391-397.